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| 妊娠合并再生障碍性贫血3例报道 | |||||
| 作者：佚名 论文来源：中国文秘网 点击数：1350 更新时间：2006-4-5 | |||||
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再生障碍性贫血是妊娠期的罕见合并症，常伴随孕妇及胎儿患病率及死亡率的升高。本文总结了北京协和医院自1986年以来确诊的三例妊娠合并再生障碍性贫血患者的处理，得到一些经验和启迪，希望对今后类似患者的治疗提供一定的参考。 病历1：32岁，1/0，LMP 94-12-28, EDC 95-10-5, 妊娠合并慢性再障，产后感染。患者1981年时诊断为再生障碍性贫血，1991年后在我院正规治疗，一直服用康力龙，妊娠前血象为Hb112-128g/l, WBC2.7-4.3X109/l, Plt45-69X103/ul，妊娠38天停用康力龙，Hb和Plt进行性下降，WBC变化不大，孕25+2周查Hb54g/l, WBC3.4X109/l, Plt17X103/ul，此后间断输新鲜血，Hb回升至60-80g/l。因患者骨盆出口狭窄，TO=71/2，拟行剖宫取子术，术前加强支持治疗，术前2日予单采血小板各1U，氢化可的松200mg。术前血象Hb91g/l, WBC3.2X109/l, Plt70X103/ul。孕38+2周于局麻+强化下行剖宫取子术，娩一男婴，Apgar评分1’和5’10分，身长49厘米，体重2600g。手术顺利，术中出血约300ml。手术当日予单采血小板1U。术后患者一直发热，T38.5℃左右，血培养（-），先后予头孢拉定、灭滴灵、特美汀、丁胺卡那等抗炎治疗无效，术后第八天患者体温突然升至39.5-40℃，用泰能治疗6天后好转。术后15天出院，出院时血象Hb71g/l, WBC4.5X109/l, Plt15X103/ul。出院后继续用康力龙治疗，我院随访至今，目前血象Hb110-120g/l, WBC3-5X109/l, Plt20-30X103/ul。 病历2：26岁，2/0，LMP 95-3-16, EDC 95-12-21, 妊娠合并再障，产后感染，晚期产后出血（1000ml）。患者自幼偶有鼻衄，磕撞后易出现皮下淤斑，未就诊。92年人流及93年行乳腺纤维瘤剔除术时未发现异常。妊娠3+月时外院发现血小板低（75X103/ul），未治疗。孕39+6周来我院时查Hb88g/l, WBC5.1X109/l, Plt22X103/ul，拟诊为再障，予强的松60mgQd，同时间断输新鲜血支持，孕40+5周始予单采血小板1U，并先后营养饮食引产、催产素点滴引产、普比迪引产，均失败。孕41+1周人工破膜+催产素点滴引产成功，但临产后产程进展不顺利，潜伏期延长，急诊于局麻+强化下行剖宫取子术，娩一男婴，Apgar评分1’和5’10分，身长51厘米，体重3100g。手术顺利，术中出血约300-400ml。术前血象Hb94g/l, WBC5.4X109/l, Plt22X103/ul。术后用止血药、催产素、静脉抗生素等，患者一直发热，至术后5天体温达39.6℃，B超提示宫腔积血，宫腔拭子类肠球菌占90%，按摩宫底阴道流出较多宫腔积血，加强催产素及根据宫腔拭子药敏选用敏感抗生素，体温及宫腔积血一度好转，但产后10天再次发生宫腔大量积血继发感染，Hb进行性下降，低至39g/l，虽然加强输新鲜血Hb无回生，急行双侧子宫动脉栓塞，产后出血基本控制，但体温仍高。产后12天行骨穿确诊为再障，产后14天在静脉抗生素基础上加用蓉生静丙25g/dX3天，体温降至正常，产后22天出院。出院时血象Hb95g/l, WBC6.4X109/l, Plt41X103/ul，出院后失访。 病历3：33岁，3/0，LMP 99-3-9, EDC 99-12-16, 妊娠合并再障，重度妊高症，早产。患者自幼易鼻衄，磕撞后易出现皮下淤斑，未就诊。92年人流及96年药流时未发现异常。本次妊娠孕18+3周时发现血象三系皆低，Hb48g/l, WBC4.3X109/l, Plt10X103/ul，孕22+3周骨穿证实为再生障碍性贫血，同时查PAIgG375ng/107PA(<128ng/107PA)。孕27周第一次入院，予强的松20mgQd，间断输新鲜血及板球，维持Hb60-80g/l, WBC3.2-4.3X109/l，Plt7-14X103/ul， 孕28+1周出院后继续上述治疗，血象渐升，Hb80-90g/l, WBC3.9-4.9X109/l，但Plt较低，为4-8X103/ul, 输血后可达20X103/ul，但下降较快。孕33+4周时，患者阴道少量出血伴不规律下腹痛，以先兆早产入院，予安宝、硫酸镁、普鲁卡因等保胎后好转，地塞米松促胎肺成熟，同时间断输新鲜血、板球及单采血小板。孕34+4周，患者出现血压升高，最高达160/100mmHg，尿蛋白100-300mg/dl，无头晕眼花等症状，予硫酸镁、心痛定等解痉、降压治疗，血压控制不满意，孕35+1尿蛋白定量为1.1g，三天后升至11.12g，考虑终止妊娠，积极术前准备。术前继续支持治疗，并于术前3天予大剂量蓉生静丙（0.8g/Kg/d, 实际用量55g/d）预防感染。术前血象Hb92g/l, WBC3.0X109/l, Plt25X103/ul。孕36周在全麻下行剖宫取子术及次全子宫切除术娩一女婴，Apgar评分1’和5’10分，身长48厘米，体重2750g。手术顺利，术中出血约400ml。手术当日予单采血小板，术前2U，术后2U及新鲜血400ml、静脉抗生素，患者恢复良好，无产后发热及出血，血压恢复正常，术后9天出院，出院时血象Hb61g/l, WBC3.4X109/l, Plt14X103/ul。 讨 论 再生障碍性贫血于1888年由Ehrlich首先报道，其特征为周围循环全血细胞减少，骨髓腔内的造血组织成分被脂肪组织所取代，造血功能降低。目前该病的病因还不明确，可能与某些物理化学因素及病毒感染有关[1]。再生障碍性贫血是一种严重的疾病，未经治疗的患者一年内的死亡率可达80%，其中90%的死亡原因为出血或感染[2]。 妊娠合并再生障碍性贫血病历极罕见，因此在此方面的治疗还没有统一的规范。关于妊娠与再生障碍性贫血的因果关系目前还没有统一的认识，由于某些再障是在妊娠期发病的，许多妊娠前已诊断再障的患者在妊娠期的症状也有所加重，而且大约有1/3的再障孕妇在分娩后再障的病情可有自发的好转[3]，所以某些作者认为妊娠是再障的病因之一或妊娠本身可加重再障。但大多数的作者认为妊娠不是再障的病因，目前也没有证据证明妊娠可以加重再障，妊娠期间患者症状加重可能与妊娠期血容量增加，造血组织的负荷加重有关。 对于未妊娠的的再生障碍性贫血患者，在有适合的HLA配型骨髓供体的前提下，异基因骨髓移植是首选的治疗方案，大约75%的患者可获长期生存[4]。但是，骨髓移植对妊娠妇女来讲是绝对禁忌症，因为进行移植之前，需用大剂量的免疫抑制剂和细胞毒性药物，对胎儿的生长不利。另外，其它再障的病因治疗如雄激素等在妊娠期间显然是不合适的。因此，妊娠合并再障的治疗尤为棘手。 目前，支持治疗是妊娠期间再生障碍性贫血的主要治疗方法。再生障碍性贫血在外周血象上表现为三系皆低，其直接后果为严重的贫血、感染和出血。为了保证胎儿的氧供，血红蛋白应维持在8g/dl以上，严重的贫血易导致胎儿宫内生长迟缓以至胎死宫内，因此对严重贫血的患者必须间断输血。而且，此类患者白细胞降低使其易患严重的感染，对孕妇本人来讲可能是致命的，也可能导致绒毛膜羊膜炎对胎儿造成不利影响，但是，由于成熟粒细胞在外周血的寿命只有几天，只有持续输注，才能达到预防和控制感染的目的，代价昂贵，因此，大多数作者认为，只有在确实发生了严重感染的病历，白细胞输注才是适应症[5]。有的作者采用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）升白细胞，对于尚有部分造血功能的患者取得了良好的效果[6]，但对粒细胞缺乏或粒细胞严重减少的重症病例无效。现在还没有关于G-CSF用于孕妇的大规模对照研究，由于G-CSF可以通过胎盘屏障，可导致胎兔白细胞增高及白细胞在骨髓和脾脏的储存增加，但无致畸作用[7]，用于孕妇也有使新生儿白细胞升高的报道，可预防新生儿感染[8]。由于再障患者于产后最易发生感染，我们预防感染的经验是预防性使用大剂量蓉生静丙（IVIG）（0.8g/Kg/d，结束分娩前连用三天）配以合理的抗生素使用，取得了较好的效果，且未发现不良反应。另外，血小板计数低于20X109/L时就有自发出血的危险性，所以输单采血小板也是必须的。如果输注由单一供者提供的血小板或HLA配型相符的血小板则更好，可减少血小板抗体的产生，提高今后骨髓移植的成功率[9]。 妊娠期间再障的病因治疗极为局限，有报道在孕晚期应用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）、抗淋巴细胞球蛋白（ALG）[10]或在整个孕期应用免疫抑制剂环孢素[6]都不会对胎儿造成不利影响。 目前认为，如果再障是在妊娠早期发现的，一般建议患者及时终止妊娠，其后病情未能完全缓解者及时骨髓移植治疗。如果发现再障使妊娠已达中晚期，引产也要承担很大的风险，可征求患者的意见，在强有力的支持治疗的基础上继续妊娠至足月，辅以可行的病因治疗，分娩后如病情不能迅速缓解也应及时骨髓移植[10]。 关于妊娠合并再障的分娩方式选择一直是较有争议的问题。一般认为，血小板低的病人最好行常规的不作侧切的阴道分娩，可减少其出血和产后感染的机会，有产科指征时可在充分准备的前提下行剖宫产，为预防产后出血，可同时行子宫切除术[11]。本文三例病人均为剖宫产，除考虑到产科指征外，围分娩期的支持治疗也是原因之一，因为这类患者围分娩期的支持治疗比孕期更应加强。由于自然临产的时间不好确定，因此行择期剖宫产以准备充足的血源。 总之，妊娠合并再障是妊娠期较危险且不易处理的并发症，产科医师与血液科医师的密切配合是成功诊治病人的关键。 参考文献： 1. 方圻主编：现代内科学，1995年第一版（现代军医出版社）：PP2105-16 2. McCaaul JF, Morrison JC: Disorders of bone marrow. In: Gleicher N,ed: Principles and practice of medical therapy. Norwalk, Connecticut: Appleton & Lange, 1993:1003-6 3. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF et al: Williams Obstetrics, 20th ed. Norwalk, Connecticut: Appleton & Lange,1997. 4. Deeg HJ, Leisenring W, Storb R et al: Long-term outcome after marrow transplantation for rsevere aplastic anemia. Blood 1998;91:3637-45 5. Castro-Malaspina H, O’Reilly RJ: Aplastic amenia and myeoldysplastic syndromes. In: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ et al. Harrison’s principles of internal medicine,14th ed. New York: McGraw-Hill,1998:672-9 6. Takashi O, Toshihiro Y, Masako A et al: Aplastic anemia in pregnancy: treatment with cyclosporine and granulocyte-colony stimulating factor. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78:458-61 7. Medlock ES, Kaplan DL, Cecchini M et al: Granulocyte colony-stimulating factor crosses the placenta and stimulates fetal rat granulopoiesis. Blood 1993;81:916-22 8. 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