【内容提要】本文问题的提出基于2000年国务院《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》决定在我国实行医院的“营利性”和“非营利性”分类管理。论文阐释了“营利性”与“非营利性”的概念内涵，追溯了国外“非营利性”医院的历史渊源并简要归纳其运作机制，在此基础上，分析“非营利性”医院与我国原有的福利性质医院的关键差别，指出我国目前医疗卫生机构改革中，医院分类管理的核心问题是如何在政府退出对医疗机构运作的完全责任的同时，保证医疗卫生服务的公益性质。本文从“非营利性”组织的特征与运作机制出发，试提出我国医院“非营利”化的组织与制度框架。

关键词：非营利性，非营利性医院，医院分类管理，医疗卫生机构改革

【Abstract】This article risen from the enaction of the Decision of  the Reform of Medical Care System in Town in 2000, which divides China’s hospitals into profit and non-profit categories. The article expounded the concept of “profit” and “non-profit”, reviewed the history of non-profit hospitals in other countries, and summarized the characteristics of non-profit hospitals. Based on this, the article compared the “non-profit” hospital with the all-free hospital service in planned economy. It suggested that the key problem in classified management of hospitals in the reform of medical care system is how to keep hospitals public beneficial while the government failed to take all the responsibilities in the market economy. Based on the characteristic of “non-profit” organizations, this article try to give an organizational framework for China’s non-profit hospital system.

Key words: non-profit, non-profit hospitals, classified management, reform of health care system

2000年2月，为配合城镇职工医疗保险制度改革，国务院办公厅转发了国务院体改办等八部门《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见的通知》[2]，明确我国医药卫生体制改革的大政方针。8月，卫生部及有关部门出台13个配套文件，对卫生事业的补助、人事制度、税收政策、医疗服务价格、药品相关问题、社区卫生服务等医药卫生体制改革的各个方面提供了操作规范。其中一个重要举措即《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》，决定进一步加大对医疗机构改革的力度，实施医疗机构分类管理，在全国范围内将医疗机构划分为非营利性与营利性两种类型，分别实行不同的管理制度。

 将医院划分为“营利性”与“非营利性”进行管理，在我国医疗卫生体制中还是首次采用。这次医疗卫生机构的分类管理改革具有什么意义？什么是“营利性”与“非营利性”医院？“非营利性”医院同原有计划经济体制下福利性质的国有医院有什么不同？ 对这些问题的认识将直接影响我国医疗机构分类管理及医疗卫生体制改革的进行。本文在对“非营利性”医院的概念进行阐述的基础上，借鉴国外的已有经验，对我国非营利医院为主体的社会主义市场经济条件下新型医院体系的构建提出公共政策建议，从而为进一步深化我国医疗卫生机构的改革提供理论依据。

一．“非营利性”与“非营利性医院”
“非营利性”的组织开始受到关注和研究只是近20年的事，但这种组织形态的存在可以追溯到很久远的历史（萧新煌，2000）。对于“非营利组织”的概念有一些不同界定，并同“非政府组织”、“慈善组织”、“志愿组织”、“免税组织”、“民间组织”、“公民社会组织”等概念有相当程度的重叠。

Wolf于1990年归纳的非营利性组织的根本特征被较为广泛采用，包括：1）有服务大众的宗旨；2）不以营利为目的的组织结构；3）有一个不致令任何人利己营私的管理制度；4）本身具有合法免税地位；5）具有可提供捐赠人免税的合法地位。

近来最流行的是美国约翰———霍布金斯大学非营利组织比较研究中心归纳的非营利性组织应具有的五大特征，即：1）组织性，指有正式的组织机构，有成文的章程、制度，有固定的工作人员等；2）非政府性，指不是政府及其附属机构，也不隶属于政府或受其支配，也可称为“民间性”；3）非营利性，指不以营利为目的，不进行分红或利润分配；4）自治性，指有独立的决策与行使能力，能够进行自我管理；5）志愿性，指成员的参加特别是资源的集中不是强制性的，而是自愿和志愿性的，组织活动中有一定比例的志愿者参加。

上述陈述显示了非营利组织的核心特性，但同时也应该看到，这些概念有着浓厚的西方文化背景。因而它在被引入中国的时候，国内研究者做了适当的变通。一种最简单的界定方式是按照在民政部门注册登记所获法律地位来界定，这样主要包括依照《社会团体登记管理条例》注册登记的“社会团体”和依照《民办非企业单位登记管理暂行条例》注册登记的“民办非企业单位”两种形式。王名（2001）将中国的非营利组织划分为社会团体、经济团体、基金会、实体性公共服务机构、未登记或转登记团体等五类，其中“实体性公共服务机构”指各种民办的医院、学校、剧团、养老院、研究所、中心、图书馆、美术馆等，相当现行法律体系中的“民办非企业单位”。

应用上述概念体系给中国的“非营利性医院”作一个定位。在现行法律体系中，最符合这一定义的应该属于《民办非企业单位登记管理暂行条例》规范的“民办非企业单位”范畴。但是以中国目前存在的实际情况看，自建国后对全民所有制的强调，1997年全国480万医务人员中，个体开业的只占3.6%。所以对于“非营利医院”，“民办”二字的界线显然是不适宜的。目前我国绝大部分医院还属于国有的“事业单位”体制，分类管理的尝试，正是试图对这一体制的突破，但是即使在分类管理以后，将非营利医院纳入“民办非企业单位”的框架，也是不恰当的，所以这一转变的真正实施，必然会牵涉到法律规范等各方面的一系列调整。

因而在对我国“非营利医院”的界定中需要澄清三点：第一，医院的分类管理与医院所有制的关系。“营利性”与“非营利性”医院的概念借鉴于西方的概念体系，在我国“事业”单位设置为主的医院体系向营利性、非营利性医院转化的过程中，有必要分清营利性与非营利性的标准同所有制概念是两个不同的分类维度，非营利性医院是有其特定的条件和运作机制的，原有的国立医院是否可以通过简单规定整体转化为非营利性医院，是一个需要探讨的问题；第二，很难严格按照西方通行的定义来界定中国的“非营利组织”。这一问题同样体现在“非营利医院”的分类管理过程中。如医院的法人地位，其“独立性”、“自治性”等，这给本来便是新事物的医院分类管理增加了一定难度；第三，与之相连的是医院“非营利性”的判定和评估。“非营利性”不仅是一个名义，它将涉及税收、筹资体制、运作管理等一系列方面的问题，所以医院划归为非营利性后，如何运作，社会又如何监督和保障其非营利的性质，都将是面临的具体问题。

二．国外营利性医院与非营利性医院的区分管理
西方国家非营利性医院的主导地位，是与现代西医医院的发展历史分不开的。最早的医院建立于罗马帝国时期，其发展与基督教的兴衰有关，因而最初的医院便带有宗教福音的性质。经历过几个世纪的发展，二战后西方“福利国家”的兴起使医院也带有较强的福利性质，而70年代（石油危机）后期以来，这种政府福利体制陷入困境，西方国家也开始寻求多方承担社会责任的道路，对非营利性医院的研究也更加受到关注。

80年代中期美国有6900所医院，其中最多的是私立非营利性医院，共3400所，其中25%与教会相关。目前美国的医院，公立医院占2 7%，均为非营利性医院，私立医院85%左右是非营利的，在5200家综合医院中，营利性医院则只有700家，不足1 5%（代涛，2000）。美国的非营利医疗机构最主要的特征有如下几方面：

a. 利润不可再分配：指非营利医疗机构的全部利润不能被任何人或企业据为已有，不得用于其它事业投资、工作人员福利等，只能用于提高医疗服务的含量或质量，或者非营利目的的活动，如社区的免费医疗、低价医疗、科研和社区的健康宣传教育工作等。这是由法律规定并有税务机关进行严格审计审核，监督实施的。

b. 享受免税待遇：非营利医疗机构通过各种途径获得的捐赠免交所得税。

c. 捐赠人享受免税待遇：美国法律规定，非营利机构不得向社会发行股票，但可以发行免税债券，即债券购买人获得的债券利息免税。

d. 与营利性医院相比较，医疗成本相似，服务对象和服务项目不同：二者的医疗成本没有统计学差异，利润率（营利医院以税后利润率计）均在4%左右。但营利医院大多集中在富人区，提供的服务多集中在赚钱的项目上，严格按照成本效益核算进行投资；非营利医院则分布在社区中，需要为更多的贫困病人提供非赢利性的服务，不过它们也同时存在大量非常赚钱的高新技术项目，并在教学、科研、新技术的使用上占据优势。

日本的医院绝大多数为非营利性，其中80%为国立或公立的，由国家或地方政府投入建设，公立医院收入主要靠医疗保险收入和政府补贴。面对经营亏损问题，日本的非营利医院采取的主要措施是改善经营管理。

在澳大利亚，根据《公立医院法》，公立医院包括两类：一类被称为“法人医院”，由根据该法具有法人资格的医院组成；一类为“独立机构”，包括根据议会有关法令建立的医院、宗教组织资助医院、根据《公司法》注册医院和非营利性医院。公立医院的收入主要来源于诊费、公共和慈善捐款、政府补贴和其他杂项收入，如投资利息、参观收费、商店收费等。

三．我国营利性与非营利性医院分类管理的意义
自20世纪80年代以来，我国医疗卫生机构的改革随着整个医疗卫生体制的改革逐步进行，开始是一个散在的、量变的、摸索中的过程，1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》[3]出台，医疗卫生系统的改革真正被提上发展日程。1998年国务院颁发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》[4]，在两江等地改革试点的基础上，在全国范围推行城镇职工医疗保险制度改革。2000年，配合这一保险制度改革，进一步加大对医疗机构改革的力度，决定逐步在全国范围内实施医疗机构分类管理。

改革开放20多年来，医疗卫生机构的管理、补偿机制以及所有制的改革一直逐步推行，为什么在2000年提出了“营利性”与“非营利性”医院分类管理的新思路？我国自建国以后，医疗卫生事业始终是国家福利事业的一部分，在人们的观念中，医疗卫生机构天经地义地不应该是以赢利为目的的，那么“非营利性”医院的概念又有什么特殊含意？首先根据2000年国务院办公厅转发国务院体改办等八部门《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，对医院分类管理办法中的营利性与非

表1：营利性与非营利性医疗机构比较

对比项目

非营利性医疗机构

营利性医疗机构

经营目的

满足社会公众基本医疗需求

投资回报

收入去向

弥补医疗服务成本；

自身发展，改善条件、发展新项目

投资者经济回报

服务任务

提供基本医疗服务；

政府举办的还完成政府交办其他事物；

可以提供少量非基本医疗服务

依据市场需求自主确定；

重大灾疫情执行政府指令性任务

财政政策

享受同级政府财政补助

不享受政府补助

价格政策

执行政府规定医疗服务指导价

价格放开

税收政策

享受相应税收优惠

依法照章纳税

财务会计制度

财政部、卫生部颁布《医院财务制度》、《医院会计制度》

企业财务、会计制度和有与关政策

划分原则

现有政府举办承担基本医疗服务、代表区域性或国家水平的医疗机构；

社会捐资兴办的医疗机构；

企事业单位为本单位职工设立医疗机构

政府办其余医疗机构自愿选择；

企事业单位设立对社会开放的医疗机构自愿选择；

城镇个体诊所、股份制、股份合作制、中外合资合作医疗机构；

国有或集体资产与医疗机构职工集资合办的医疗机构自愿选择

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